今年5月19日是"世界家庭医生日"设立的第九个年头,也是我国推进家庭医生签约服务的第四年.国家早在2016年发布的指导意见中就有所规划,要在2020年,力争基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖,形成长期稳定的契约服务关系.

　　家庭医生签约服务 慢病患者受益

　　近年来,各省市集中精力开展家庭医生签约服务工作,成效颇丰.截至去年,河南省洛阳市家庭医生签约人数就已超过541.6万,不少居民与社区医生签约协议,每月付费10元左右便可享受签约家庭医生的便利服务,增加了健康保障.

　　其中,高血压、糖尿病等慢性病患者是家庭医生优先签约服务的对象之一,家庭医生可为其提供优先预约就诊、慢病长处方、定期随访管理、健康教育等多项个性化服务.

　　定期的常规检查、健康状况评估和慢病处方的开具,可使患者得到精细化管理,加强对病情的规范化防治,充分发挥家庭医生"健康守门人"和"控费守门人"的双重作用.

　　慢性疾病治疗 重点在于长期管理

　　慢性病的病期长,早期80%以上的病人是没有自觉症状的,若没有及时发现、合理治疗,就会逐渐对人体器官功能造成不可逆的损害.因此,治疗慢性病早预防、早发现、早诊断、早治疗是关键.

　　同时,已确诊的慢性病患者多数需要长期服药治疗.这是一个需要长期管理的过程,忌食、定期检查、遵医嘱用药等非常重要.缺乏严格的自控意识、明确的防治意识和良好的依从性,都会阻碍慢性病的有效防控,造成病情恶化、发作的可能.

　　慢病(肝病)管理体系 助力肝病患者规范治疗

　　乙肝大小三阳、脂肪肝、肝硬化等肝病的治疗也是一个长期的过程.特别是乙肝、肝硬化需要长期的用药护理,和定期的随访检查.生活作息不规律、饮食不节制、治疗不规范和对检查的忽视,很容易引起肝病的发作、复发以及进展恶化成肝硬化甚至肝癌.

　　河南省医药科学研究院附属医院肝病诊疗中心主任高子敏指出,在国外,肝炎病预后良好一大部分源于良好的随访管理体系,病患依从性高,这是慢肝病诊治的特定需求所决定.而我国慢病(肝病)患者依从性低的根本原因是:防治意识薄弱、疾病知识匮乏、治疗目标不明确.

　　为此,河南省医药科学研究院附属医院建立慢病(肝病)管理体系,一方面贯彻落实国家《"健康中国2030"规划纲要》和卫生健康委员会等部委《中国病毒性肝炎防治规划(2017-2020年)》,汇聚国内慢病医生智慧,共攀肝病临床治愈高峰;另一面旨在提高病患依从性,帮助患者完成系统规范治疗.

　　慢病管理体系具体措施:

　　(1)免费筛查:定期免费为群众提供肝病检查;

　　(2)门诊管理制度:多学科联合诊疗门诊,以慢病科、感染科、消化科医生为基本构架,必要时肝脏外科、肿瘤科、移植科等相关科室共同参与,影像科、病理科、内镜等科室的好人员随时进行辅助的联合门诊诊区;推广规范化管理模式;

　　(3)提高医生诊治水平:统一与国内慢病教授对慢病的管理认识、治疗方案和预期目标,定期系统对医生进行统一培训,使之在慢病治疗和管理方面形成共识.

　　(4)家庭医生:对慢病患者实行全面、连续、有效、及时和个性化的慢病服务和照顾;

　　(5)追踪随访:建立随访联系方式,对患者病情追踪随访,巩固治疗效果;

　　(6)健康教育:每个月组织慢病患者开展至少一次知识讲座,普及肝炎防治知识,指导慢病患者的规范治疗和科学保健行为;

　　(7)生活指导:对患者的日常生活给予科学指导,使其树立治疗疾病的信心,提高生存与生活质量;

　　(8)大众宣传:定期开展社会大众的肝炎咨询和义诊活动.